魁省母亲抗癌药月费1.2万 联邦保险拒付

43岁的Sophie Djeme-Mi Koumazock是魁北克市一名联邦公务员，也是四个年幼孩子的母亲。2025年5月，她被诊断出转移性乳腺癌（IV期）。当原有的口服药失效后，她的肿瘤科医生建议改用靶向药Truqap（通用名：capivasertib），该药虽不能治愈，但有望为她争取更多时间。然而，她的保险提供商加拿大人寿（Canada Life）拒绝报销这笔每月高达1.2万加元的费用——这几乎是旧药费用的两倍。

Koumazock加入的是联邦公共服务健康保险计划（Public Service Health Care Plan, PSHCP），该计划由加拿大人寿管理，覆盖联邦公务员、退休人员及家属。魁北克省医疗保险局（RAMQ）在特殊情况下可报销Truqap，但联邦PSHCP计划明确将其排除在受保药物名单之外。

“这彻底击垮了我，我不知道该怎么办，”Koumazock说。她联系了雇主和工会，工会正在协助她，但被告知这是政策规定。目前她被迫自费购药，同时等待伴侣的保险公司Beneva的回复——她已被添加为受益人。Beneva在声明中确认，Truqap在其标准计划中，因为它沿用RAMQ的标准，将该药列为特殊药物。

加拿大人寿在6月19日的拒赔信中写道，根据“有资质的医疗保健专业人员”的审查，PSHCP事前授权计划认定该药不符合报销条件。加拿大人寿表示，作为计划发起人，联邦政府决定哪些药物在保障范围内，这其中包括与RAMQ覆盖范围的差异。

管理PSHCP政策的加拿大国库委员会（Treasury Board）在声明中称，该计划旨在补充省级和地区医疗保险，但并不要求提供与RAMQ完全相同的基本保障。国库委员会确认Truqap不在PSHCP事前授权计划的合格处方药列表中。

“为什么两个魁北克人，一个能用上这个药，另一个却不能？”Koumazock质疑这种不公平。她的肿瘤科医生Brigitte Poirier博士是CHU de Québec-Université Laval的外科肿瘤学家兼乳腺癌中心主任，她说Truqap基于文献证明有效，能帮助控制病情。“对于43岁、有年幼孩子的患者来说，我们希望给他们时间。”

Koumazock暂时动用了积蓄甚至养老金，以便尽快开始治疗。她多次致电RAMQ，请求省府介入。RAMQ在电邮中没有直接回答是否会报销，但指出通过伴侣提供的私人保险应该能覆盖费用。“两家保险公司同时拒绝报销RAMQ同意覆盖的药物的情况非常罕见，据我们所知，从未有此类情况上报，”RAMQ在声明中表示。

类似困境也在另一位魁省妇女Nathalie Samson身上发生。Samson同样是联邦雇员，同样被加拿大人寿拒赔。今年2月，她通过伴侣的Manulife保险和制药商阿斯利康（AstraZeneca）获得了Truqap覆盖，耗时四个半月。她的病情现已稳定，但她表示不希望别人再经历同样的事情。

医疗律师Patrick Martin-Ménard指出，当理赔被拒时，被保险人有权申请复议。但这一过程耗时漫长，而患者本身已面临严重健康挑战。Koumazock说：“我不怪保险公司，我只想尽快解决问题。这些步骤太长了，而我没有多少时间。”