曼省智障男子死于营养不良 家属要求验尸调查

曼尼托巴省一个家庭正在呼吁展开死因调查：一名在群体之家接受照顾的智力障碍男子因严重营养不良在医院去世。54岁的肖恩·费尔德斯特德（Sean Feldsted）于2024年1月在温尼伯一家医院去世，一个月前他的妹妹在吉姆利（Gimli）的群体之家中发现他——虚弱、消瘦，导尿管袋已满。

妹妹雪莉·舒尔茨（Shelley Shultz）回忆说，看到哥哥的模样她“完全震惊”——“他纯粹就是骨头。”舒尔茨当时住在卑诗省，2023年12月父亲告诉她肖恩病了，她飞回温尼伯。肖恩在吉姆利的群体之家生活了几十年，这个家是家人在他18岁后为他创建的，以确保他获得全天候护理。后来产权转给了非营利组织Community Bridges。

家人等了两年多才得知死因。2026年2月舒尔茨拿到尸检报告——被告知延迟是因为首席法医办公室人手短缺。尸检显示肖恩入院时严重营养不良，死因为败血症，营养不良是促成因素。

省级调查组（曼尼托巴家庭厅下属单位）的内部调查报告认为肖恩在群体之家并未遭到忽视，但批评了吉姆利医院在他临终前的决策。报告称Community Bridges工作人员曾多次尝试寻求职业治疗师和营养师等医疗帮助，并多次送他就医。

报告指出，从2023年11月14日到12月5日，肖恩被从吉姆利医院“多次”出院，而“病情持续恶化，原因不明”。一名陪同肖恩就医的人曾质疑为何将他送回群体之家，称“真的很担心如果把他带回去会发生不好的事”。报告认为医生可能因舒尔茨的父亲（肖恩的替代决策者）不愿进行侵入性检查而无法确定方案。

舒尔茨表示，拿到报告是种解脱，但对哥哥多次就医仍落得如此境地感到困惑。她认为只有司法调查才能弄清真相。司法调查由首席法医召集，在省级法官面前进行，不判定责任，但可提出预防类似死亡的建议。舒尔茨指出，肖恩应在2023年11月底病情明显不可逆转时就转入临终关怀，而不是留在缺乏医疗培训的工作人员手中。

多伦多成瘾与精神健康中心（CAMH）项目主任尤娜·伦斯基（Yona Lunsky）表示，智力障碍人士在繁忙的医疗系统中往往难以表达自己，类似故事很多。她建议加拿大像英国国民保健服务体系那样追踪所有智力障碍和学习障碍者的死亡，以发现可预防的死因。

舒尔茨回忆哥哥是个爱说脏话、喜欢电影《反斗智多星》和乐队Def Leppard的乐天派。她曾在1990年代群体之家开业时担任经理，后来在母亲劝说下离开去追寻自己的生活。她因多年未见到哥哥而深感愧疚。父亲住在温尼伯，无法常去吉姆利，只能通过电话了解情况。舒尔茨认为父亲可能没有充分理解儿子病情的严重性。

雪鸮编辑认为，曼省这起案例再次暴露加拿大残障护理体系中的沟通断层——群体之家、医院和家属之间信息不同步，导致患者在可避免的延误中恶化。对加拿大华人家庭而言，若家中有残障成员，务必明确替代决策者的权限，并定期实地探访、直接与医护人员沟通，避免依赖二手信息。